別記第4号様式(第4条関係)

東神楽町コミュニティセンター使用許可変更申請書

　　東神楽町長　　　　様

　　年　　月　　日

　使用許可を受けたことについて、次のとおり変更したいので申請します。
団体名	　	申請者	　	
住所	　	
連絡先	　	
変更前	　	
変更後	　	
備考　この様式により難い場合は、この様式に準じた別の様式を使用することができます。