別記第１２号様式（第１９条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

東神楽町長　

印

　　　　　　　　　　　　

児童手当（特例給付）支払差止通知書
　　　　　　　　　　　　
          　 
次のとおり児童手当（特例給付）の支払を差し止めましたので通知します。
　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に北海道知事に対して審査請求をすることができます。また、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日（審査請求したときは審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６箇月以内に東神楽町（訴訟において東神楽町を代表する者は東神楽町長となります。）を被告として旭川地方裁判所に提起することができます。

記

支

払

差

止

の

内

容
	
支払差止事由

	

支払差止額

円	

支払差止期間

	

　　　　　年　　　月分から

　　　　　年　　　月分まで