別記第１０号様式（第１６条関係）

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東神楽町長　　　印　　　　　　　

児童手当（特例給付）に係る学校給食費等の徴収（支払）に係る通知書

第１項
第２項

　児童手当法第２１条　　　　　の規定に基づく申出のあった費用について、下記の

児童手当
とおり、　　　　　　から徴収する（支払う）ことといたしますので通知します。
　　　　特例給付

記

児童の氏名	
児童手当等から徴収
する（支払う）費用	
徴収期間	
備考	

徴収（支払）の内容

【備考】必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。