別記第８号様式（第１４条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東神楽町長　　

印

未支払児童手当支給決定（請求却下）通知書（施設等受給者用）

                             　　　　　 　　 
　　　　　年　　月　　日付で請求のありました未支払児童手当の支給につい
支給することに決定
ては、次のとおり 　                　しましたので通知します。
請　求　を　却　下
　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に北海道知事に対して審査請求をすることができます。また、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日（審査請求したときは審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６箇月以内に東神楽町（訴訟において東神楽町を代表する者は、東神楽町長となります。）を被告として旭川地方裁判所に提起することができます。

記

児童の氏名	住所	支払の内容	却下の理由	
		支払期間	　年　月分から
　年　月分まで		
		支払金額	　　　　　　　円		
		支払年月日	年　月　日		
		支払方法			
		支払期間	　年　月分から
　年　月分まで		
		支払金額	　　　　　　　円		
		支払年月日	　年　月　日		
		支払方法			
		支払期間	　年　月分から
　年　月分まで		
		支払金額	　　　　　　　円		
		支払年月日	　年　月　日		
		支払方法			
		支払期間	　年　月分から
　年　月分まで		
		支払金額	　　　　　　　円		
		支払年月日	　年　月　日		
		支払方法			

合計　　　　　　　　円