別記第７号様式（第１４条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東神楽町長　　

印

　　
未支払児童手当（特例給付）支給決定（請求却下）通知書

                                   　　　　　 　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　児童手当
　　年　　月　　日付で請求のありました未支払　　　　　　　の支給
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　特例給付

支給することに決定
については、次のとおり 　                　しましたので通知します。
請　求　を　却　下
　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に北海道知事に対して審査請求をすることができます。また、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日（審査請求したときは審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６箇月以内に東神楽町（訴訟において東神楽町を代表する者は、東神楽町長となります。）を被告として旭川地方裁判所に提起することができます。
記

支

払

の

内

容

	

支払期間

	

　　　　　年　　　月分から

　　      年      月分まで	

支払金額

	

円	
	
支払年月日
	
　　　　　 　　年　　　　　月　　　　　日	
	
支払方法	

却下の理由