別記第５号様式（第１１条、第１３条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　    東神楽町長
　

印

児童手当（特例給付）支給事由消滅通知書

         　 　児童手当
次のとおり　　　　　　の支給事由が消滅しましたので通知します。
　　　　　　特例給付
　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に北海道知事に対して審査請求をすることができます。また、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日（審査請求したときは上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６箇月以内に東神楽町（訴訟において東神楽町を代表する者は、東神楽町長となります。）を被告として旭川地方裁判所に提起することができます。

記

１.消滅した日  　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

２.消滅の理由