別記第４号様式（第８条、第９条、第１０条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　
　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東神楽町長
　	
印

児童手当額改定（額改定請求却下）通知書（施設等受給者用）

  　                             　　請求、届出　　　　                
児童手当の額の改定については            　により、次の
職　　　権
改定
とおり　　　しましたので通知します。
却下
　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に北海道知事に対して審査請求をすることができます。また、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日（審査請求したときは審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６箇月以内に東神楽町長（訴訟において東神楽町を代表する者は、東神楽町長となります。）を被告として旭川地方裁判所に提起することができます。
記

額　改　定　に　関　す　る　事　項	
	
１.改定後の支給対象児童数

（３歳未満）　　　　　　　　　人	

（３歳以上）　　　　　　　　　人	

計　　　　　　　人	

２.改定後の手当月額

（３歳未満）　　　　　　　　　円	

（３歳以上）　　　　　　　　　円	

計　　　　　　　円	

３.改定年月           　　　　年　　月から

４.増額または減額の原因となる児童の氏名、生年月日及び改定の理由（※）

５.支給対象とならなかった児童の氏名、生年月日及び改定の理由（※）

（※）４、５については、この通知書の別紙をご確認ください	
額　改　定　請　求　却　下　に　関　す　る　事　項	

却下した理由
（                                                        ）	
備考