別記第２号様式（第５条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東神楽町長	

印

児童手当認定（認定請求却下）通知書（施設等受給資格者用）

  　                            　　　　　　                
　　年　　月　　日付で請求のありました児童手当については、

とおり認定
次の　　　 　        しましたので通知します。
理由で請求を却下

　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に北海道知事に対して審査請求をすることができます。また、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日（審査請求したときは審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６箇月以内に東神楽町（訴訟において東神楽町を代表する者は、東神楽町長となります。）を被告として旭川地方裁判所に提起することができます。
記

認定に関する事項	
	
１.支給対象児童数
（３歳未満）　　　　　　　　　人	

（３歳以上）　　　　　　　　　人	

計　　　　　　　人	

２.手当月額
（３歳未満）　　　　　　　　　円	

（３歳以上）　　　　　　　　　円	

計　　　　　　　円	

３.支給開始年月           　　　　年　　月から

４.支給対象児童の氏名及び生年月日（※）

５.支給対象とならなかった児童の氏名、生年月日及びその理由（※）

（※）４、５については、この通知書の別紙をご確認ください。	
認定請求却下に関する事項	
却下した理由
（                                                        ）	
備考