別記第１号様式（第４条、第１１条関係）
　第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東神楽町長　
	
印
	
児童手当（特例給付）認定（認定請求却下）通知書

  　                            　　　　　　児童手当
　　年　　月　　日付で請求のありました　　　　については、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特例給付
とおり認定
次の　　　 　        しましたので通知します。
理由で請求を却下

　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に北海道知事に対して審査請求をすることができます。また、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日（審査請求したときは審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６箇月以内に東神楽町（訴訟において東神楽町を代表する者は、東神楽町長となります。）を被告として旭川地方裁判所に提起することができます。
記

認定に関する事項	
	
１.支給対象児童数

２.区分

３.手当月額

	（３歳未満）　　　　　　　　　　　人	

	
	（３歳以上小学校修了前）　　　　　人		
	（中学生）　　　　　　　　　　　　人		
	計　　　　　　　人		
			
	児童手当		
	特例給付		
			
	（３歳未満）　　　　　　　　　　　円		
	（３歳以上小学校修了前）　　　　　円		
	（中学生）　　　　　　　　　　　　円		
	計  　　　　　　円		
４.支給開始年月           　　　　年　　月から

５.支給要件児童に該当しない児童の氏名及びその理由
（　                                                    　）	
認定請求却下に関する事項	
却下した理由
（                                                        ）	

備考