別記様式第５号（第７条関係）

景観計画区域内行為完了（中止）届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　年　　月　　日
東　神　楽　町　長　　　様
　　　　　　　　　　　　　
報告者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　（　　　）　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地、名称、代表者氏名及び押印
　

 　　　　　景観法第１６条の規定により届け出た行為を完了（中止）しましたので、次のとおり提出します。
行為の場所	東神楽町	

行為の種類
※該当番号を○印で囲んでください。	（１）　建築物（ ア新築　イ増築　ウ改築　エ移転　オ外観の変更　カ色彩の変更）
（２）　工作物（ ア新設　イ増築　ウ改築　エ移転　オ外観の変更　カ色彩の変更）
（３）　開発行為
（４）　土地の形質の変更
（５）　物件の堆積	
通知年月日	　　年　　月　　日	
通知番号	第　　　　　　　号	
完了(中止)
年月日	　　年　　月　　日	
行為の中
止の理由		
（注）　１　通知年月日、通知番号は景観計画区域内行為審査結果通知書（別記様式第３号）の年月日及び番号とする。
２　この完了(中止)届出書には、景観計画区域内建築行為等届出（通知）書(別記様式第１号)又は景観計画区域内行為等変更届出書（別記様式第２号）に添付した現況写真と同じ地点から撮影した完了の状況を示す写真を添付してください。