別記様式第２号（第４条関係）

景観計画区域内行為変更届出書

年　　　月　　　日

東　神　楽　町　長　　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地、名称、代表者氏名及び押印

電　話（　　　　）　　－　　　　　　　

景観法第１６条第２項の規定により、関係図書を添えて次のとおり提出します。
当初の届出年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
行為の場所	東神楽町	
変更部分に係る　　行為の着手予定日	　　　年　　月　　日	完了予定日	　 　　年　　月　　日	
変更する設計又は施工方法	変更事項		
	変更の内容	変更前		
		変更後		
変更理由		
連絡先	住所
事務所名　　　　　　　　　（担当者）　　　　　　　電話番号	
（注）１　※印の欄には、記載しないでください。
２　届出者は、建築主、築造主又は開発行為をしようとする者の住所等を記載してください。
３　連絡先は、届出者以外の者が届出内容の照会先となる場合に記載してください。
４　届出書の提出に当たっては、行為の届出に必要となる添付図書のうち、当該変更の内容を明らかにする図書を添付してください。
	※受　　付