別記様式第１号（第４条関係）　　　　（第１面）

景観計画区域内行為届出(通知)書
年　　　月　　　日

東　神　楽　町　長　　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地、名称、代表者氏名及び押印

電　話（　　　　）　　　－　　　　　

景観法第16条第1項(第5項)の規定により、関係図書を添えて次のとおり提出します。
行為の場所	東神楽町	
区域の区分	□市街地景観区域（東聖・ひじり野地区及び中央・市街地地区の市街化区域内）	
	□農地・丘陵・森林景観区域　□空港沿道景観区域	
行為の種類	□建築物	□新築　　　　□増築　　　　□改築　　　　□移転
□外観の修繕又は模様替　　　□外観の色彩の変更	
	□工作物	□新設　　　　□増築　　　　□改築　　　　□移転
□外観の修繕又は模様替　　　□外観の色彩の変更	
	□開発行為	
	□土地の形質の変更	
	□物件の堆積	
行為の期間	着手予定日	　　　年　　月　　日	完了予定日	　　年　　月　　日	
設計者	住所　〒	
	事務所名	
	代表者名	電話番号	
施工者	住所　〒	
	事務所名	
	代表者名	電話番号	
連絡先	住所　〒	
	事務所名	
	担当者名	電話番号	
（注）１　※印の欄には、記載しないでください。
２　届出者は、建築主、築造主又は開発行為をしようとする者の住所等を記載してください。
３　該当する□に、レを記入してください。
４　着手予定日は、請負契約、資材搬入等の準備行為は含まず、実際に工事等に着手する日を記入してください。
５　連絡先は、届出者以外の者が届出内容の照会先となる場合に記載してください。	※受　　付	

別記様式第1号（第4条関係）　　　　　　 　　（第2面）
　設　計　又　は　施　工　方　法	建築物・
工作物	用途
	敷地面積
　　　　　　　　㎡	建築（築造）面積
㎡	
		延べ面積（建築物のみ）
㎡	高さ
ｍ	構造・階数（建築物のみ）
造　地上　階　地下　階	
	開発行為・土地の形質の変更	開発区域（土地）の面積　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	行為の内容
	法面又は擁壁の長さ
ｍ	
	物件の堆積	面積
㎡　　　　　　　　　　　　　　　	高さ
　　　　　　　ｍ	堆積物の内容
	
	彩　色　の　状　況　（建築物又は工作物である場合のみ記入）	第一立面	区　　　　　　　　　　分	割　合
単位（％）	
			彩色が施され
ている部分	色　　　彩
（マンセル値）	色相	明度	彩度		

									
									
			彩色が施され
ていない部分	素材名			
							
			計	１００％	
		第二立面	区　　　　　　　　　　分	割　合
単位（％）	
			彩色が施され
ている部分	色　　　彩
（マンセル値）	色相	明度	彩度		

									
									
			彩色が施され
ていない部分	素材名			
							
			計	１００％	
		第三立面	区　　　　　　　　　　分	割　合
単位（％）	
			彩色が施され
ている部分	色　　　彩
（マンセル値）	色相	明度	彩度		

									
									
			彩色が施され
ていない部分	素材名			
							
			計	１００％	
		第四立面	区　　　　　　　　　　分	割　合
単位（％）	
			彩色が施され
ている部分	色　　　彩
（マンセル値）	色相	明度	彩度		

									
									
			彩色が施され
ていない部分	素材名			
							
			計	１００％	
備　　考		
（注）　１　該当する□に、レを記入してください。
２　外観の仕上げ材は、表面仕上げの材料をできるだけ詳しく記入してください。
３　東神楽町景観条例施行規則第６条に定める図書等を添付して下さい。