様式第5号(第4条関係)

代理人資格喪失届

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次の代理人は、その資格を失ったので、行政手続法	第16条第4項
第17条第3項において準用する同
第31条において準用する同法第	
　
法第16条第4項
16条第4項	又は東神楽町行政手続条例	第16条第4項
第17条第3項において準用する同条例第16
第29条において準用する同条例第16条第4	
　
条第4項
項	の規定により届け出ます。	

聴聞(弁明)の件名	　	
代理人	氏名	　	
	住所