別記第23号様式(第77条関係)
交換差金(売払代金)延納申請書

年　　月　　日　　

　東神楽町長　　　　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり交換差金(売払代金)の延納をしてください。

記	
交換差金(売払代金)	円	
即納金	円	納入期限	　	
延納の内容	納入期限	納入金額	
	　	円	
担保の内容	担保物の場合	保証人の場合	
	所在地	　	住所	　	
	種類	　	氏名	　	
	価格	円	生年月日	　	
	数量	　	職業	　	
	備考	　	備考	　	
延納を必要とする理由