別記第4号様式(第20条関係)

寄附申込書

年　　月　　日　　

　東神楽町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、寄附の申込みをします。
寄附の内容	　	
寄附するにあたっての条件	　	
　内容については、公有財産(不動産等)の場合は、所在、地目、構造、数量等を、物品の場合は、品名、規格、数量、当該物品の時価又は見積額等をお書きください。
　条件については、寄附後の使途を限定する場合等寄附に際し条件を付する場合にお書きください。