別記第１号様式(第２条関係)
　
　	火入許可申請書	　
　	
　　年　　月　　日

　東神楽町長　　　　様

住所　上川郡東神楽町　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　

　次のように火入れを行いたいので許可されたく、東神楽町火入れに関する規則第２条の規定により申請します。	
火入地	所在地	東神楽町	
	所有者	　	
	地種区分	保安林(　　　　)、普通林、原野、その他(　　　　)	
	所有区分	公有地(　　　　)、私有地(　　　　)	
	面積	ヘクタール	
火入れ期間	　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日（　日間）	
火入れ目的	1　地ごしらえ　　2　開墾準備　　3　害虫駆除　　4　焼畑
5　採草地改良	
火入れ方法	　	
防火体制	火入従事者	　　　　　人	
	防火帯	延長　　　　　メートル、幅員　　　　　メートル	
	道具	　	
火入責任者	　	
備考	図面～別紙	
(注)　1　保安林(　　)の中には、保安林種を記入　
2　その他の(　　)には、土地現況を記入　
3　所有区分の(　　)には、所有形態の細分を記入