別記第17号様式その1(第46条関係)

土地使用料(貸付料)算定調書

使用許可する公有財産の公有財産台帳記載事項	
所在地及び地番	　	
用途	　	
区分	土地・その他(　)	
種別・所属	□行政財産(公用)
□行政財産(公共用)
□普通財産	　　会計	
数量	　	
使用料算定基礎	
使用許可面積　　　　　　　　　　　　　　　　(A)	m2	
当該土地の1m2あたりの推定固定資産税評価額　(B)	円	
推定時価倍率　　　　　　　　　　　　　　　　(C)	倍	
当該土地の時価　　　　　　　　　　　A×B×C(D)	円	
使用料の年額　　　　　　　　　　　D×4／100(E)	円	
※使用料の月額(日額)	円	
使用期間	年(月・日)	
使用料の決定額	円	
備考	
　注1　使用許可期間が1月に満たない場合にあっては、「使用料の年額」の欄中「D×4／100」を「D×4.4／100」に、土地の地下を公益事業の用に供するために使用を許可する場合で使用料を5割減額するときにあっては「D×4／100×1／2」に、それぞれ改めて算定するものとする。
　　2　東神楽町財産及び計画に関する条例第10条に規定に基づき加算料金を徴収する場合にあっては、「備考」欄を適宜改めて加算料金を算定するものとする。