別記第１１号様式（第１７条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東神楽町長　　　印　　　　　　　　　

保育料特別徴収通知書

児童手当法第２２条の規定によって、保育料の特別徴収額を下記のとおり決定（変更）したので通知します。

記

１．	対象児童

児童の氏名	

児童手当等支払期日	特別徴収する保育料の額	適用	
　　　年６月分	　　　　　　　　　　　円
（　　　　　　　月分保育料）		
　　　　年１０月分	　　　　　　　　　　　円
（　　　　　　　月分保育料）		
　　　年２月分	　　　　　　　　　　　円
（　　　　　　　月分保育料）		
　　　年６月分	　　　　　　　　　　　円
（　　　　　　　月分保育料）		
２．	徴収内容
この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に東神楽町長に対して審査請求をすることができます。この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日（審査請求したときは、審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６箇月以内に東神楽町（訴訟において東神楽町を代表する者は東神楽町長となります。）を被告として旭川地方裁判所に提起することができます。