別記第６号様式（第１２条、第１３条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　      東神楽町長
　

印

児童手当　支給事由消滅通知書（施設等受給者用）
　
 
         　 
次のとおり児童手当の支給事由が消滅しましたので通知します。
　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に北海道知事に対して審査請求をすることができます。また、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日（審査請求したときは審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６箇月以内に東神楽町（訴訟において東神楽町を代表する者は、東神楽町長となります。）を被告として旭川地方裁判所に提起することができます。

記

１.消滅した日  　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

２.消滅の理由