別記第４号様式(第４条関係)

東神楽町東聖ひじり野地区地域世代交流センター使用変更申請書

　　東神楽町長　　　　様

　　年　　月　　日

　使用許可を受けたことについて、次のとおり変更したいので申請します。
団体名	　	申請者	　	
住所	　	
連絡先	　	
変更前	　	
変更後	　	
備考　この様式によりがたい場合は、この様式に準じた別の様式を使用することができます。