別記第２号様式(第４条関係)

東神楽町東聖ひじり野地区地域世代交流センター特別設備等設置申請書

　　東神楽町長　　　　様

					団体名　　　　　　　　　　　
					代表者住所　　　　　　　　　　　
					代表者氏名　　　　　　　　　　　
					電話　　　　　　　　　　　
					担当者氏名　　　　　　　　　　　
					電話　　　　　　　　　　　

　下記のとおり特別の設備又は物件を搬入又は設置したいので、申請します。

記
申請年月日	　　　年　　月　　日	
使用期間	　	
設備物件名	規格	数量	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
搬入の日時	　　　　月　　日　　時から　　時まで	
使用場所	　	
特別設備搬入搬出責任者	住所
氏名
電話番号	
備考　この様式によりがたい場合は、この様式に準じた別の様式を使用することができます。