別記第16号様式(第29条関係)

年　　月　　日　
貸付物品受領書

住所
氏名　　　　　　　　様
東神楽町長　　　　　　印　

　　年　月　日申請のうえ、貸付をした東神楽町の物品については、次のとおり返却され、受領しました。
品名	規格等	数量	単位	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
期間	　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日　(　　日間)	
返却日(受領日)	　　　年　　月　　日	
確認者	　	
特記事項