別記第11号様式(第28条関係)

物品寄託決定書
決裁欄	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

主管課	　	起案年月日	　	
起案者職氏名	　	決定年月日	　	
次のとおり物品の寄託を決定する。	
物品の分類	　	
寄託しようとする物品の備品台帳記載事項及びその部分の明細並びに当該物品の取得、管理等の沿革	　	
寄託しようとする理由、計画等	　	
寄託の目的	　	
寄託の相手方	住所	　	
	氏名	　	
寄託期間	　	
用途を指定する場合にあっては、その旨及び理由並びに用途並びにその用途に供しなければならない期日及び期間	　	
寄託に係る費用及び寄託によって得る相手方の利益	　	
寄託の条件	　	
予算措置状況	科目	　	
	予算額	　	
添付書類	1　備品台帳の写し
2　相手方の申請書(随意契約のとき)
3　その他(　　　)	

所管(引き継ぎ先)	　	台帳等の処理	備品台帳処理	
分類	　		備品管理票処理