別記第10号様式(第27条関係)

決裁欄	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

物品事故等報告書

　東神楽町長　様
職氏名　　　　　　

　次のとおり、物品の事故(亡失・損傷・盗難・　　　)がありましたので報告します。
物品の分類	　	
亡失又は損傷の原因及び事故等の発生の日時	　	
被害物品の種類、数量及び被害の程度	　	
当該物品の備品台帳記載事項	　	
被害により損害を受けたものがいる場合についてはその相手方	住所	　	
	氏名	　	
	状況等	　	
損害見積価格及び復旧可能なものについては復旧費の見込額	　	
損傷した物品の保全又は復旧のためにとった応急措置	　	
安全対策措置状況	　	
平素における管理状態	　	
その他参考となるべき事項	　	
添付書類	1　被害物品の関係図面
2　写真
3　前各号に定めるもののほか、必要と認められる書類及び図面	

所管(引き継ぎ先)	　	台帳等の処理	備品台帳処理	
分類	　		備品管理票処理