別記第20号様式(第68条関係)

決裁欄	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

公有財産損害発生報告書

　東神楽町長　様
職氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり公有財産に損害が発生しましたので報告します。
区分	土地・土地の従物・建物・建物の従物・工作物・立木・その他(　)	
滅失又は損傷の原因及び事故等の発生の日時	　	
被害物件の種類、数量及び被害の程度	　	
当該財産の公有財産台帳記載事項	　	
被害により損害を受けたものがいる場合についてはその相手方	住所	　	
	氏名	　	
	状況等	　	
損害見積価格及び復旧可能なものについては復旧費の見込額	　	
損傷した財産の保全又は復旧のためにとった応急措置	　	
安全対策措置状況	　	
平素における管理状態	　	
その他参考となるべき事項	　	
添付書類	1　被害物件の関係図面
2　写真
3　前各号に定めるもののほか、必要と認められる書類及び図面	

所管　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課	　	台帳等の処理	公有財産台帳処理	
			索引簿処理	
分類	□　行政財産(公用)
□　行政財産(公共用)
□　普通財産				
				総括表処理	
			損害保険の手続き