別記第5号様式(第20条関係)

寄附受納書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

東神楽町長　　印

　年　　月　　日に寄附の申込みのありました次の物件について、受納しましたので通知いたします。

名称	　	
所在地	　	
寄附の内容(公有財産～所在、地目、構造、数量等、物品～品名規格、数量等を記載)	　	
寄附の条件