別記第3号様式(第19条関係)

寄附受納決定書
決裁欄	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

主管課	　	起案年月日	　	
起案者職氏名	　	決定年月日	　	
次のとおり寄附を受納する(受納しない)。	
区分	土地・土地の従物・建物・建物の従物・工作物・立木・その他(　)	
寄附受納又は不受納の理由	　	
寄附の内容(公有財産～所在、地目、構造、数量等、物品～品名規格、数量等を記載)	　	
時価又は見積額	　	
寄付者	住所	　	
	氏名	　	
寄附の条件	　	
その他必要な事項	　	
＜受納後の対応＞	　	
表彰	　	
その他(感謝状、礼状、広報紙掲載他)	　	
添付書類	1　契約書案
2　評価調書の写し
3　登記事項証明書
4　取得しようとする物件が建物である場合であって、当該建物の敷地が借地であるときは、土地所有者の土地使用についての承諾書の写し
5　取得しようとする物件が土地である場合にあっては位置図及び実測図、建物である場合にあっては位置図、配置図及び平面図
6　前各号に定めるもののほか、必要と認められる書類及び図面