別記第5号様式(第7条・第8条関係)
外部公益通報調査結果及び措置票
年　　月　　日　　
所管課	　	受付担当者	　	
通報受付日	　　　　　年　　月　　日	
調査期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
通報者	氏名	
	連絡先	
通報の概要	　	
調査の方法	　	
調査担当者	職氏名	
調査の結果	　	
措置の内容	　	
特記事項