別記第2号様式(第5条関係)
外部公益通報内容整理票
所管課	　	受付担当者	　	
通報日時	　　　　　　年　　月　　日　　　時　　　分	
通報の方法	郵便・書面提出・電子メール・ファクシミリ・面談	
通報者氏名	　	連絡先	　	
1　通報対象事実の内容(いつ、どこで、どのような)	
2　通報対象事実の確認の方法	
3　通報対象事実を確認した日時及び場所	
4　証拠資料の有無、提出の可否

証拠資料　あり(　)・なし／証拠資料の提出　できる・できない	
5　他に通報内容を知っている者の有無　いる(氏名　)・いない	
6　その他特記事項