別記第1号様式(第4条関係)
外部公益通報書
年　　月　　日　　

通報者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　公益通報者保護法第2条第1項に規定する公益通報を次のとおり行います。
労務提供先	名称	　	
	所在地	　	
通報対象事実を行い、又は行おうとしているもの	職名	　	
	氏名	　	
通報対象事実の説明(発生日時、場所、内容、証拠等を分かりやすく記入してください。)	
　	
通報者の地位	1　正社員　2　非正規社員　3　派遣労働者　4　委託先の労働者
5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
通報者への連絡方法	1　電話(電話番号　自宅、その他(　　　　　　　　　　　　　　　　))
2　電子メール(メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)