別記第1号様式の2(第3条関係)
河川敷運動公園使用許可書
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日申請のあった河川敷運動公園地区内使用については、次のとおり許可する。
　　　　　　年　　月　　日
東神楽町長　　　　　　　　印	
使用目的	　	
使用場所	　	
使用期間	　　　　　　　月　　　日　　　時から
日間　　　　　時間
　　　　　　　月　　　日　　　時まで	
使用面積	　	
使用料	円　　　	
　許可条件
　　1　使用前には、必ず許可書を農村公園監視人に提示して指示を受けること。
　　2　使用後は、原型に復すること。
　　3　農村公園条例に違反したときは、監視人において使用を中止させることがあります。