別記様式(第3条関係)
固定資産税の課税免除申請書
住所(所在地)	区分	
氏名(名称)	新設・増設	
青色申告の有無	有・無	業種	　	
特別償却の有無	有・無	主要品目	　	
操業開始日	年　　　　月　　　　日　　　	
事業年度又は年	月　　日　　～　　月　　日　　　	
課税免除を受けたい	税目	　	
	年度又は事業年度	　	
新・増設の企業等の	事業の用に供した日	年　　　　月　　　　日　　　	
	土地の取得年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
	設備の取得価額の合計額	円　　　	
	常時使用する従業者の数(日日雇い入れられるものを除く。)	人　　　	
備考	　	

　上記のとおり、固定資産税の課税免除を受けたいので申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　

　　東神楽町長　　　　様

附表1
土地の取得状況
取得年月日
(契約年月日)	取得方法	建物の建設着手年月日	土地の取得面積	取得価格	建物敷地面積	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	

附表2
建物の取得状況
用途(構造)	取得年月日
(契約年月日)	取得方法	取得価格	減価償却開始年	耐用年数	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	

附表3
償却資産の取得状況
償却資産の名称	取得年月日	減価償却開始年	取得価格	耐用年数	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

附表4
増加雇用者数
　	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	年　　月	
操業開始の日を含む

事業年度又は年の人数	

人	

人	

人	

人	

人	

人	

人	

人	

人	

人	

人	

人	
その前事業年度又は年の人数	

人	

人	

人	

人	

人	

人	

人	

人	

人	

人	

人	

人	
　各月末日現在の雇用者数を記入すること。