町内会等防犯カメラ設置事業に伴う情報提供に係る同意書

　　令和　年　月　日

　　東神楽町長　　様

申請者　　町内会・行政区名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所　
代表者氏名　
                                  電話番号　　

記

１　情報提供に係る同意
　　　東神楽町地域まちづくり応援事業補助金（町内会等防犯カメラ設置事業）の交付が決定したとき、下記連絡担当者等について東神楽町から北海道警察に情報提供することに
□同意する　　□同意しない
※捜査時などにおける連絡のために提供します。

２　連絡先担当者
　　町内会での役職
　　住所　
　　職業　
　　氏名　　　　　（昭和　年　月　日生）
　　電話番号