別記第15号様式(第14条関係)

補助事業等実績報告書

年　　月　　日

東神楽町長　　　　　　　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

事業名　　　　年度東神楽町マチのにぎわい創出事業　　　　　　　　　　　　　　　　

　　令和　年　月　日付け東神産業第　　号指令をもって補助金等の交付の決定を受けた上記の事業は、令和　年　月　日完了したので、関係書類を添えて報告します。

　添付書類　別記第15号様式の(その1)、(その2)及び町長が指示するもの。
　　　　　　事業報告書(様式第2号(第8条関係))
　　　　　　登記事項証明書及び定款
　　　　　　土地及び建物に係る登記事項証明書又は賃貸借契約書等の写し
　　　　　　補助対象経費の支払を証する書類の写し
　　　　　　各種契約書等の写し
　　　　　　飲食業又は小売業を営んでいる者の各種許可書の写し
　　　　　　完成後の写真等

別記第15号様式(その1)
補助金等精算書
区分	計画	実績	補助率	補助金等の交付の決定	補助金等精算額	補助金等領収済額	補助金等精算額に対する領収未済額(L－M)	補助金等に係わる経費の債務確定額	不用額	
	補助事業等に要する経費	補助対象経費	補助基準により算出した額	補助基本額	補助事業等に要した経費	補助対象経費	補助基準により算出した額	補助基本額		年月日番号	金額				支払済額	支払未済額	計	(K－L)	
	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	Q	R	
　	円	円	円	円	円	円	円	円	

1／2以内

上限200万円	　	円	円	円	円	円	円	円	円	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

別記第15号様式(その2)
事業精算書
事業名　　　　　年度東神楽町マチのにぎわい創出事業　　　　　　

　　収入の部
科目	予算額	精算額	内訳	備考	
	当初	更正後の額		収入済額	収入未済額		
令和４年度東神楽町マチのにぎわい創出事業補助金
自己資金	円	円	円	円	円	　	
　　支出の部
科目	予算額	精算額	内訳	不用額	備考	
	当初	更正後の額		支出済額	支出未済額			
　	円	円	円	円	円	円	　	
　　上記のとおり精算したことを証明します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
様式第２号（第８条関係）
東神楽町マチのにぎわい創出事業補助金事業報告書
１．報告者の概要
企業名(屋号)
又は個人名		
代表者名		
所在地		
事業等概要	業種分類	従業員数	
	資本金	
担当者名	部署	担当者名	
	電話	ＦＡＸ	
	Ｅ－ｍａｉｌ	

２．事業報告の概要
形態
業種
店舗名	形態　（　　新規創業　　第二創業　　２号店　　）
業種　（　　飲食業　　　小売業　　　宿泊業　　）
店舗名	
簡単な事業成果
(全体についての説明)		
活用した地域資源及びそのＰＲ方法		
事業完成までの流れ
(完成までの具体的日程)		
（添付書類チェック欄）
□法人にあっては、登記事項証明書（発行３ヶ月以内の原本）及び定款又は団体等の規約等（原本謄写）の写し
□事業所等が所在する土地及び建物に係る登記事項証明書又は賃貸借契約書等の写し
□補助対象経費の支払を証する書類の写し
□各種契約書等の写し
□飲食業又は小売業を営んでいる者の各種許可書の写し
□完成後の写真等
※他に資料等あれば追加して御提出ください。