別記第7号様式(第8条関係)　 
東神楽町排水設備工事責任技術者登録申請書	
　　年　　月　　日

　東神楽町長　　　　様

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
（代理申請者）
（※代理人による申請の場合、下記に署名押印）
上記の者を代理人と定め、排水設備工事責任技術者資格登録申請に関する手続きを委任します。

委任者氏名                    　　㊞　

　排水設備工事責任技術者の資格登録を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	
ふりがな

氏名	　	
	　	
生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日生	
住所	〒　　　－	
電話番号	　	
勤務先	商号又は名称		
	所在地	〒　　　－	
	電話番号	　	
排水設備工事責任技術者資格登録	□新 規・□更 新・□既登録	
	資 格 登 録 番 号		
主管市町村	　　　　　　　　　　　（排水設備工事責任技術者試験の受験申込又は　　　　　　　　　　　 登録更新の手続をした市町村）	
備考		

誓　　約　　書

　申請者は、東神楽町排水設備工事業者の指定等に関する規則第７条各号のいずれにも該当しない者であることを誓約します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
添付書類：
　①　北海道地方下水道協会が交付する排水設備工事責任技術者資格認定証の写し（表面・裏面両方）又は今年度排水設備工事責任技術者試験に合格された方は合格通知書の写し
　②　住民票又は住民票記載事項証明書の原本
　③　その他町長が必要と認める書類