第１号様式（第８条関係）

　　東神楽町防犯カメラ設置補助金交付申請書

　　年　　月　　日

　　東神楽町長　　様

申請者　　町内会・行政区名
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所
代表者氏名
                                  電話番号

　東神楽町防犯カメラ設置補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

１　事業の目的及びその概要
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　事業実施予定期日
　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
３　設置場所
　　　　上川郡東神楽町
４　補助申請台数
　　　　　　　　　　　　　　　 　台
５　補助金等交付申請額
金　　　　　　　　　　   円　（補助事業の総額　　　　　　　　　　　　円）
６　概算払申請　　
□希望する　□希望しない
概算払いを希望される場合のみ下記の時期、金額、理由を記載してください。
⑴　時期　　　　　　年　　　月
⑵　金額　　　　　　　　　　円
　　　　　　⑶　理由
７　情報提供に係る同意
　　　補助金の交付が決定したとき、下記連絡担当者等について東神楽町から北海道警察に情報提供することに
□同意する　　□同意しない
※捜査時などにおける連絡のために提供します。
８　連絡先担当者
　　町内会での役職
　　住所
　　職業
　　氏名　　　　　　　　　　　（　　　　年　　月　　日生）
　　電話番号
９　添付書類
　⑴　補助金等交付申請額算出調書（別記第１号様式（その１））
　⑵　資金収支計画書（別記第１号様式（その２））
　⑶　見取図（任意様式１）
　⑷　防犯カメラにより撮影が予定されている画像（写真）
　⑸　見積書（防犯カメラの購入費、設置費用など）
　⑹　防犯カメラの仕様が分かる資料（仕様書、カタログなど）
　⑺　規約（会則）
　⑻　役員名簿
　⑼　議事録等（任意様式２）
　⑽　防犯カメラの管理及び運用規程及び細則
　⑾　土地、建物等の使用承諾書（任意様式３）
　⑿　同意書（任意様式４）
　⒀　その他町長が必要と認める書類