別記第２号様式

グリーン・ツーリズム関連施設等整備計画書

年　　月　　日
住所・所在地
氏名・名称　　　　　　　　　　　　　　　　印

１　グリーン・ツーリズム関連施設等の位置
　（１）設置場所（所在地）
　（２）現況地目
　（３）公簿上の地目
　（４）所有者
　（５）所有者の同意（取得及び借受の場合）

２　グリーン・ツーリズム関連施設等の整備を行う者に関する事項
　（１）実施主体名
　（２）住所
　（３）代表者名
　（４）構成員
　（５）業務内容
　（６）所有又は管理している施設等の概要

３　グリーン・ツーリズム関連施設等の概要及び規模
　（１）施設名
　（２）設置目的
　（３）内容（機能）
　（４）規模
　（５）事業費

４　グリーン・ツーリズム関連施設等の運営に関する事項
　（１）運営主体名
　（２）管理運営方法
　（３）利用計画
　（４）収支計画

５　グリーン・ツーリズム関連施設等の整備の実施時期
　　　　　　年　　月　　日

６　資金計画

７　添付資料
　（１）計画主体の定款又は規約
　（２）計画施設等の整備に係る総会等議事録謄本
　（３）計画施設等の位置図
　（４）計画施設等の平面図（間取り、使用区分の明示）、配置図
　（５）土地及び計画施設等の全部事項証明書
　（６）計画施設等の管理運営規定