別記第９号様式（第１１条関係）
補助金番号 | 第　　　　　号

補助金補助金交付請求書

請求金額 | 金　　　　　　　円

　ただし、　　　　年　　月　　日付け第　　号で額の確定のあった東神楽町ふるさとクリーン整備事業補助金を、下記のとおり請求します。

　　年　　月　　日

東神楽町長　　　　　　　　　様

住　所　上川郡東神楽町
補助対象者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

記

１．支払い方法
１．現　　　　金
２．口座振り込み
　　　　　　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　　　　　　　　銀行・金庫　　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　　　預金　　　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　口座名義人