別記第11号様式(第10条関係)
東神楽町排水設備工事責任技術者資格登録更新申請書	
　　年　　月　　日
　東神楽町長　　　　様

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
（代理申請者）
（※代理人による申請の場合、下記に署名押印）
上記の者を代理人と定め、排水設備工事技責任術者資格登録更新申請に関する手続きを委任します。
委任者氏名                    　　㊞　

　責任技術者の資格登録の更新を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	
ふりがな

氏名	　	
	　	
生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日生	
住所	〒　　　－	
電話番号	　	
勤務先	商号又は名称	　	※　指定業者の許可状況(この欄は記入しない)	
	所在地	　		
			許可済・未許可
(第　　　　　号)	
	電話番号	　		
更新前の登録証	登録番号	第　　　　号	登録年月日	　年　月　日	
	登録期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
排水設備工事責任技術者資格登録	□新 規・□更 新・□既登録	
	資 格 登 録 番 号		
他に登録している市町村名	　	
備考		

誓　　約　　書

　申請者は、東神楽町排水設備工事業者の指定等に関する規則第７条各号のいずれにも該当しない者であることを誓約します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
添付書類：
　①　北海道地方下水道協会が交付する排水設備工事責任技術者資格認定証の写し（表面・裏面両方）又は今年度排水設備工事責任技術者試験に合格された方は合格通知書の写し
　②　住民票又は住民票記載事項証明書の原本
　③　その他町長が必要と認める書類