Author: 鈴木 大介
Last saved by: 山本 和恵

別記第1号様式(第3条関係)

東神楽町排水設備工事指定業者承認申請書

　　年　　月　　日

　東神楽町長　　　　様

申請者
住所(所在地)
氏名又は名称
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　(代表者名)　　　　　　　　　　　　　 　　
電話番号

　東神楽町排水設備工事指定業者として承認を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

商号又は名称 |
所在地 |

代表者氏名及び電話番号

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号

建設業法の許可番号及び年月日 |
営業内容 |
添付書類：
①	建設業法第３条第１項に規定する許可証の写し
　②　宣誓書
　③　法人:登記事項証明書の原本及び定款又は寄附行為の写し
　　　個人:住民票又は住民票記載事項証明書の原本
　④　前年度の納税証明書
　⑤　東神楽町排水設備工事責任技術者登録証の写し及びその者の雇用を証する書類
　⑥　工事機械及び器具調書
　⑦　その他町長が必要と認める書類

宣　　　誓　　　書

　　年　　月　　日　　

申請者
住所 (所在地)
氏名又は名称
(代表者名)　　　　　　　　　　　　  　  　　

申請者（法人にあってはその代表者及び役員）は、東神楽町排水設備工事業者の指定等に関する規則第２条第５号アからキまでのいずれにも該当しない者であること並びに下水道に関する法令、東神楽町公共下水道条例その他の関係規定に従い、適正な排水設備等工事の施工に努めることを宣誓します。